看護ケアの質評価・改善システム 一般社団法人 日本看護質評価 改善機構

一般社団法人 日本看護質評価
改善機構 代表理事 上泉 和子

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質改善例紹介

<誤薬インシデント対策にコンサルテーションを取り入れて>
兵庫県立がんセンター A病棟
*この内容は第18回日本看護管理学会学術集会(愛媛、2014)で発表されました。

 看護QI評価の結果、誤薬が増え、過程の内なる力の得点が低くなっていた。そこで、看護QI研究会(当時)にコンサルテーションを依頼した。

*ここでいう誤薬とは、患者に与薬されるべき薬剤と異なる薬剤・量・経路で与薬されたこと、および与薬されるべき薬剤・量が与薬されなかったことを示す。与薬される前に誤りに気づき、事前に誤薬を回避できたものは含まない。

共に分析した結果、以下のようなことが指摘された

共に分析した結果、以下のようなことが指摘された
  • ・護師は残薬チェックのために仕事が煩雑になっている
  • ・病棟では、外泊時、0レベルの誤薬もインシデント報告を行い件数に含めている
  • ・看護師は誤薬チェックに追われており、看護ができないと感じている
コンサルタントから以下のフィードバックを受けた
  • ・内服抗がん剤の誤薬に対しては、対策が必要
  • ・残薬チェックによって業務が煩雑になっており、簡素化する必要がある
  • ・残薬チェックの有効性は文献によって否定されている
  • ・外泊中の誤薬など看護師の責任外で起こるインシデントやリスク0の誤薬に対する考え方を整理して不全感につながらないようにする。
助言を受け2013年以下のことに取り組んだ

外泊中の誤薬など看護師の責任外で起こるインシデントやリスク0の誤薬に対する考え方を変えた

  • ⇒リスク0は 看護師が早く気付けて良かった行動ととらえる
  • ⇒外泊中の誤薬は 看護師に起因していない
成果

外泊中の誤薬など看護師の責任外で起こるインシデントやリスク0の誤薬に対する考え方を変えた

  • ・過程の得点が向上した。

  • ・誤薬はわずかであるが減少した。